Formulario de Reclamo Nombre o Razón Social del Reclamante: Tipo de Reclamante: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA APODERADO DE UNA PERSONA NATURAL Tipo de Identificación: CARNET DE IDENTIDAD REGISTRO UNICO NACIONAL PERSONA EXTRANJERA CORRELATIVO PERSONA NATURAL REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTES EMPRESA EXTRANJERA CORRELATIVO PERSONA JURIDICA POR RESOLUCION NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA Nro. C.I. /RUN /NIT: Ej. C.I. 12346PO Nombre Representante Legal o Apoderado: Numero de Testimonio Poder: Dirección (Calle y Zona): Telefono de domicilio: Número de Celular: Otro adicional: Correo Electrónico del Reclamante: Fecha del Hecho que Motiva el Reclamo: Descripción del Reclamo y/o Solicitud del Reclamante: Monto Comprometido: MONEDA NACIONAL MONEDA EXTRANGERA MANTENIMIENTO DE VALOR MANTENIMIENTO DE VALOR UFV Origen del Reclamo (Departamento/Ciudad): Seleccionar CHUQUISACA LA PAZ COCHABAMBA ORURO POTOSI TARIJA SANTA CRUZ BENI PANDO Por favor completar las indicaciones: "En el plazo de cinco (5) días hábiles administrativos a partir del día de mañana, usted puede apersonarse por la Entidad Financiera a recoger su carta de respuesta".