Formulario de Reclamo Nombre o Razón Social del Reclamante: Tipo de Reclamante: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA APODERADO DE UNA PERSONA NATURAL Tipo de Identificación: CARNET DE IDENTIDAD REGISTRO UNICO NACIONAL PERSONA EXTRANJERA CORRELATIVO PERSONA NATURAL REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTES EMPRESA EXTRANJERA CORRELATIVO PERSONA JURIDICA POR RESOLUCION NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA Nro. C.I. /RUN /NIT: Ej. C.I. 12346PO Nombre Representante Legal o Apoderado: Numero de Testimonio Poder: Dirección (Calle y Zona): Telefono de domicilio: Número de Celular: Otro adicional: Correo Electrónico del Reclamante: Fecha del Hecho que Motiva el Reclamo: Descripción del Reclamo y/o Solicitud del Reclamante: Monto Comprometido: MONEDA NACIONAL MONEDA EXTRANGERA MANTENIMIENTO DE VALOR MANTENIMIENTO DE VALOR UFV Origen del Reclamo (Departamento/Ciudad): Seleccionar CHUQUISACA LA PAZ COCHABAMBA ORURO POTOSI TARIJA SANTA CRUZ BENI PANDO Medio por el cual se requiere que se comunique el número de reclamo, cuando éste no sea generado automáticamente, considerando para este efecto el envío de mensaje de texto a teléfono celular o la remisión de correo electrónico, entre otros: Medio por el cual se requiere que sea entregada la carta de respuesta al reclamo, en el caso de no optar por el apersonamiento a la Entidad Financiera: Por favor completar las indicaciones: "En el plazo de cinco (5) días hábiles administrativos a partir del día de mañana, usted puede apersonarse por la Entidad Financiera a recoger su carta de respuesta".